申请人信息

公民

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法人或

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组织机构代码

 

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法人代表

 

联系人姓名

 

联系人电话

 

联系人电话

 

联系地址

 

邮编

 

联系人电子邮箱

 

传真

 

申请人签名或盖章

 

申请时间

          年    月    日

 

所需信息情况

所需信息的内容描述

 

 

 

是否申请减免费用

□  申请 请提供相关证明

□  不申请

所需信息的指定提供方式（可多选）

□ 纸    面

□ 电子邮件

□ 光    盘

□ 磁    盘

获取信息的方式（可多选）

□ 邮    寄

□ 快    递

□ 电子邮件

□ 传    真

□ 自行领取

□若本机关无法按照指定方式提供所需信息，也可接受其他方式

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所需信息编号

 

所需信息的用途